En rad brister bakom gasbussolyckan
10 mars körde en gasbuss in i en skyddsbalk vid infarten till Klaratunneln i centrala Stockholm. Endast föraren var ombord på bussen som inte var i trafik och körde en väg som bussen inte skulle ha gjort, eftersom den här typen av bussar, en MAN ledbuss med biogastankar på taket, var alldeles för hög för Klaratunnelns maxhöjd om 3,0 meter.
Bussen råkade ut för en explosionsartad brand när den träffade skyddsbalken, föraren skadades men lyckades ta sig ur bussen och lämna brandområdet. Bussen blev totalt utbränd. Vid en tidigare olycka körde en annan gasbuss ända in tunneln och fastnade utan att det inträffade en explosion – så hur kunde det hända 10 mars, frågade sig många i branschen.
Nu har statliga forskningsinstitutet RISE genomfört en utredning som visar på en rad brister som tillsamman ledde fram till att olyckan fick ett så dramatiskt förlopp: I samband med att bussen körde ut från sin depå så hade en slang fastnat i backspegeln – detta försenade avfärden med runt 15 minuter. Därefter körde föraren fel väg av okänd anledning, han har enligt egen uppgift inte sett varningsskylten om maxhöjden 3,0 meter och dessutom samtidigt pratat med trafikledningen via en kommunikationsradio. Detta radio ska ha varit både svår att hantera samt ha dålig ljudkvalitet vilket kan ha inneburit att föraren var distraherad när han körde och därför körde fel.
Just då när han försökte mixtra med radion smällde bussen in i den stålbalk framför tunneln som ska stoppa för höga fordon från att köra in och fastna i Klaratunneln. Smällen fick en av gastankarna som ser ut som stora gasbehållare att tränga ner genom bussens innertak, gas strömmade in i bussen och antändes. Då inträffade den första branden som i sig var kraftig nog att trycka ut framrutan, sekunden efteråt antändes övriga fyra gastankarna på taket och exploderade.
Keolis, ansvarig för busstrafiken i Stockholms innerstad, har tagit del av den utredning som RISE gjort som oberoende part för att klargöra händelseförloppet samt identifiera vilka faktorer som kan ha lett fram till olyckan. I utredningsarbetet har personal i olika befattningar på Keolis inklusive föraren intervjuats. Dokumentation av rutiner för utbildning, kommunikation, skaderapportering samt information som varit tillgänglig har granskats. Undersökning har gjorts av trafikplatsen vid Klaratunnelns infart, en referensbuss har undersökts och granskats. Film och foton från media samt Keolis har granskats. En dialog om trafikplatsen har förts med Tekniska Kontoret för Infrastruktur i Stockholms kommun.
Med anledning av de faktorer som RISE identifierat i rapporten kommer Keolis genomföra följande åtgärder:
-Se över och förbättra instruktioner och utbildningsinsatser vid nyanställningar av personal. Detta arbete påbörjades redan dagarna efter olyckan den 10 mars och kommer nu att fortsätta med rapporten som underlag.
-Initiera dialog med Trafikkontoret i Stockholms stad över hur funktionaliteten på varningssystemen vid infarten till Klaratunneln kan förbättras. Trafikkontoret i Stockholms stad är väghållare vid infarten till Klaratunneln och ansvarar för signalsystem och utformning av inkörningsskydd.
-Initiera dialog med Trafikförvaltningen (SL) över hur funktionaliteten på kommunikationsutrustningen kan förbättras. Trafikförvaltningen är ansvariga för IT- och kommunikationsinfrastrukturen för busstrafiken i Region Stockholm.